Eigenverklaring

Auto Motor E achter B Bromfiets

  1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
    Ja  nee
  2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
    Ja  nee
  3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
    Ja  nee
  4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
    Ja  nee
  5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart of vaatoperatie ondergaan?
    Ja  nee
  6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
    Ja   nee
  7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
    Ja  nee
  8. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
    Ja  nee
  9. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
    Ja  nee
  10. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
    Ja  nee
  11. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
    Ja  nee

Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.